SİNDİRİM SİSTEMİ EMBRİYOLOJİSİ

SİNDİRİM SİSTEMİ EMBRİYOLOJİSİ

Embriyo başlangıçta plak şeklindedir. 3-4 haftalar civarı baş kuyruk yandan içe doğru katlanma gerçekleştiriyor. Yolk kesesi endoderm ile döşelidir. Baş kuyruk yan katlanması sonucu yolk kesesi embriyonun içinde kalıyor. Lateral katlanmalar ilerledikçe embriyo içine giren yolk kesesi primitif bağırsağı oluşturuyor. İnce vitellin kanal ile yolk kesesi ~28. gün bağlantı gösterir. Primitif bağırsağın baş kısımda ki açıklığı stomodeumu (ilkel ağız) oluşturur. Buccafaringeal membranla kapalı olan bu yapı 4. hafta da yırtılır. Embriyo amniyon sıvısını yutar ve primitif barğırsakta amniyon sıvısı dolaşmaya başlar. Buccafaringeal membran ektoderm kökenlidir. Caudal uçta bulunan proktedeum (ilkel anüs) kloaka membranı ile kapalıdır, 9. haftada yırtılır. Kloaka membranı ektoderm kökenlidir.

Primitif bağırsak; foregut (ön), midgut (orta), hingut (son) olmak üzere 3 kısımda incelenir.

Ön Bağırsak (Foregut)

Buccofaringeal membrandan karaciğer tomurcuğuna kadar olan bölümdür. Proksimal kısmı solunum divertikülüne kadar olan kısım faringeal bağırsak olarak adlandırılır. Çölyak arter ile beslenir.

Orta Bağırsak (Midgut)

Koledok kanalının duedonuma açıldı noktadan transvers kolonun 2/3 proksimal kısmının sonuna kadar olan kısımdır. Süperior mesenterik arter ile beslenir.

Son Bağırsak (Hingut)

Transvers kolonun 1/3 distal kısmından kloaka membranına kadar olan kısımdır.

Endoderm, sindirim sistemi epiteli, GİS epiteli, karaciğer ve pankreas parankimini oluşturur.

Splanknik Mezoderm; Endodermle yakın komuşuk gösterir. Bağırsak duvarının kas ve peritoneal elemanlarını oluşturur.

Ön Bağırsaktan Gelişen Yapılar

Þ    Farinks ve ilişkili yapılar (ağız boşluğu, dil, bademcikler, tükürük bezleri)

Þ    Solunum sistemi

Þ    Özofagus

Þ    Mide

Þ    Duedonum (Safra kanalı açıklığına kadar olan kısım yani safra kanalı açıklığının proksimali)

Þ    Karaciğer

Þ    Safra Kesesi

Þ    Safra Kanal Sistemi

Þ    Pankreas

Özofagus Gelişimi

Primitif bağırsağın ön duvarında 4. haftada distal uç divertikül oluşur. Bu divertikülün dorsal kısmı özofagusu oluşturur. İlk başta tracea ve özofagus lümeni birleşiktir. Traceaözofagial septumla ayrılır. Başlangıçta özofagusun boyu oldukça kısadır. Kalp ve akciğer büyüdükçe özofagusun boyu uzar. Lümenindeki epitel hücrelerinin prolifere olmasıyla lümen tıkanır. Sonrasında apoptozis ile vacuoller oluşur ve lümen açılır. Ortada bir septumun kalması sonucu iki lümenli bir özofagus oluşur.

En sık görülen özofagus anomalisi, proksimal kısmının kör kese olarak sonlandığı, distal kısmının da traceanın bifurkasyo kısmına fistül ile bağlandığı durumdur. Polihidroamniyoz (amniyon sıvısının fazlalığı) durumunda özofagus anomalisi gözlenir.

Özofagus yeterince uzayamazsa diğer sindirim sistemi elemanlarını (mide, incebağırsak, dalak, karaciğer segmenti) yukarı çekerek organları thoraks boşluğuna getirir. Akciğer hipopilazisi gerçekleşir. Konjenital hiatal hernia denir bu duruma.

Mide Gelişimi

Primitif bağırsağın özofagus distalinden itibaren başlar. Ön bağırsakta 4. hafta fusiform şekilde genişlemeye başlar. Mide başlangıçta tüp şeklindeyken şekli, pozisyonu değişir fusiform bir hal alırken rotasyon hareketi de yapar. Saat yönünde 90° döner. Bu dönüş uzun ekseninde ön arka eksen etrafında gerçekleşir. Başlangıçta midenin önünde ventral, arkasında dorsal mesenter (mideyi karın boşluğuna bağlayan bağ dokusu) var. Bu dönüşle dorsal (arka) mesenter sola, ventral (ön) mesenter sağa bakar.

Başlangıçta midenin sol tarafını innerve eden sol nervus vagus midenin ön duvarını, sağ tarafını innerve eden sağ nervus vagus arka duvarını innerve eder.

Hem dönme hareketi hem de midenin duvarlarının büyüme hızlarının farklı olması şekil ve pozisyon değişikliğine yol açar. Midenin sol duvarı sağ duvarına göre daha hızlı büyür. Midenin büyük (arka) ve küçük (ön) kurvaturları oluşur. Rotasyon hareketiyle beraber kayma hareketi de gerçekleşir, üst ucu kayar. Kaudal (alt) taraf yukarı sefalik (kardia)  taraf aşağı doğru kayar ve mide yataylaşır.

Mide dönerken mesenterleride beraberinde çeker. Dorsal mesenteri çekmesiyle midenin arkasında kör bir kese oluşur. Bursa omentalis adı verilir. Dorsal mesenter uzamaya devam eder ve bir süre sonra transvers kolonun ve ince bağırsakların üzerini örten omentum majörü oluşturur. Midenin ön yüzünde ventral mesenter vardı. Bu yapı karaciğer ve duedonumun üstüne atlar ve omentum minörü (bağ dokusundan oluşur) oluşturur. 

Midenin en sık gözlenen anomalisi pilor stenozudur. Sirküler kasların aşırı çoğalmasıyla, az miktarda longitudinal kasların çoğalması ile  daralır. Duedonuma geçiş yetersiz olduğu için fışkırır tarzda kusma gerçekleşir.

Duedonum Gelişimi

Mide segmentinin distalinde 4. hafta gelişmeye başlar. Ön ve orta bağırsaktan köken alan tek organdır.  Bu özelliği ile hem çölyak hem de süperior  mesenterik arter ile beslenir. Ön bağırsak distal, orta bağırsak proksimal kısmını oluşturur. Karaciğer tomurcuğunun distalinde birleşirler. Rotasyon hareketine katılır. C şeklinde halkasal yapı oluşturur. Mide ve pankreas büyüyünce sağa doğru rotasyon hareketine uğrar.

5-6. haftalar civarı tıkanır. Tıkanan lümen 9. haftada tamamen açılır. Stenoz (darlık) veya atrezi (hiç açılmaması) olur.

Karaciğer ve Safra Kesesi Gelişmesi

Karaciğer

Ön bağırsağın alt sınırını karaciğer tomurcuğu oluşturur. Ön bağırsağın distal ucunda bağırsağın içini döşeyen endodermal hücreler gelişimin 4. haftasında hızla prolifere olur. Epitel hücreler bir çıkıntı oluştururlar. Bu çıkıntı karaciğer primordiumu (hepatik divertükül) olarak adlandırılır. Perikard ve yolk sapı arasında ki boşluğu dolduran mezoderm kökenli bağ dokusu komponentine septum transversum (diaframı oluşturacak yapı) denir. Endoderm hücreleri septum transversuma doğru prolifere olur, karaciğer gelişimi başlar. Gelişim sürerken ön bağırsakla olan bağlantı daralır, hepatik kanal oluşur. Bu kanalın ön yüzünde sistik diverkül oluşur. Bu yapı safra kesesini oluşturur. Sistik kanal ve hepatik kanal birleşerek koledok kanalını oluşturur.

Endoderm hücreleri; karaciğer parankimi ve safra kanallarının epitelini oluşturur. Septum transversum mezodermi; hematopoietik hücreler, kupffer hücreler ve bağ dokusu hücrelerini oluşturur.

Karaciğer büyük bir organdır, hızla gelişir. Gelişimin 10. haftasında vücut ağırlığının %10’unu oluşturur. Fonkisoyonu çok önemlidir. Fötal hayatta kan yapar. Hem erisrosit hem de lökosit seri hücrelerini üretir. Kan yapımına 6. haftada başlar. Hamileliğin son 2 ayına kadar kan yapımına devam eder. Sonra kemik iliği devreye girer. Daha sonra birkaç küçük hemopoietik ada görülür. Karaciğer 12. hafta safra üretimine başlar. Safra hepatik kanaldan çıkar, koledok kanalı ile duedonumun proksimal kısmına açılır. Başlangıçta ön bağırsağın ön kanalına açılan koledok kanalı mide ve duedonumun rotasyon hareketi sonucu arka duvara doğru kayar. Majör papilladan duedonuma açılır.

Karaciğer de lobülasyon sayısı farklılıkları, safra kesesi duplikasyonu olabilir. Patolojik durumlar dışında asemptomiktir. Bir önemi yoktur.

Safra kanallarının renakanalizasyonu tam olmazsa, koledok tıkalı ise extra hepatik safra kanalı tıkanıklığı adı verilen durum oluşur. Sarılık görülür. Karaciğer nakline kadar gidebilir. İntrahepatik safra kanalları olursa yine sarılık görülür mortaliteye (ölüm) neden olabilir veya benign şekilde birey hayatına devam eder. 

Pankreas Gelişimi

Ön bağırsak distal ucundan 4. hafta 2 tomurcuk halinde gelişmeye başlar. Ön bağırsağın ön duvarında ventral pankreas, ön bağırsağın arkda duvarında dorsal pankreas gelişir. Mide sağa 90° rotaston hareketiyle beraber duedonumu, koledoğu ve vental pankreas tomurcuğunu da içeri doğru çeker. Ön yüz rotasyonla beraber dorsale döner. Dorsal pankreas tomurcuğunun arka alt kısmına yerleşir. Bu iki tomurcuk, kanal sistemi ve parankimleri birleşirler. Ventral tomurcuk pankreas başının inferioru ve uncinat çıkıntıyı oluşturur. Diğer pankreas yapıları dorsal tomurcuktan gelişir. Dorsal pankreas kanalının distali ile ventral kanal birleşerek ana pankreas kanalını (wirsung kanalı) oluştururlar. Bu kanal koledok kanalı ile birleşerek duedonuma papilla majörden açılırlar. Dorsal pankeras kanalının proksimal ucu ise ya ortadan kaybolur ya da aksesuar kanalı (santorini kanalı) oluşturur. Minör papilladan duedonuma açılır. Bireylerin %10’unda ventral ve dorsal pankreas kanalı birleşmez ayrı ayrı duedonuma açılır, asemptomatik bir durumdur.

Pankreas hem ekzokrin (sindirim enzimleri) hem de endokrin (langerhans adacıklarınca) salgı yapar. Langerhans adacıkları fetal yaşamın 3. ayında pankreas parankimatöz dokusundan gelişir. En önemli salgısı olan insülini 5. ay civarında salgılamaya başlar. Hemen akabinde glukagon ve somatostatin salgısı başlar. Bezin bağ dokusu koponentleri pankreas tomurcuğu etrafında bulunan splanknik mezodermden köken alır.

Bazen ventral tomurcuk 2 parça halinde olabilir. Sağdaki parçası arkaya, soldaki parçası öne geçer ve bunlar birbirleriyle kaynaşırlar. Duedonumun etrafını halka gibi sararlar. Bu durum duedonumda stenoza neden olur sıkma derecesine göre. Bu duruma annüler pankreas denir ve en sık rastlanan pankreas anomalisidir.

Bazen sindirim kanalının herhangi bir segmentinde (özofagustan- son bağırsağa)  pankreas dokusu görülebilir. En sık mide ve meckel divertikülünde (ileum) görülür, asemptomiktir ancak sindirim enzimi salgıladığı için ülsere neden olabilir ve kanamaya neden olabilir.

Orta Bağırsaktan Gelişen Yapılar

Þ    Duedonumun bir kısmı (safra kanalı açıklığının distali)

Þ    İnce bağırsak

Þ    Çekum

Þ    Appendiks vermiformis

Þ    Çıkan kolon

Þ    Transvers kolonun 2/3 proksimal parçası

Orta bağırsak gelişimin başlangıcında dorsal mesenter ile karın arka duvarına bağlı U şeklinde bir halkadır. Ön yüzünde ki vitellin kanal ile yolk sapına bağlantı gösterir. 4 veya 5. haftada orta bağırsakta gelişimine başlar. Orta bağırsak halkası süperior mesenterik arterin etrafında yerleşim gösterir. Orta bağırsak halkası hızlı bir uzama gösterir. Süperior mesenterik arter etrafında bir dönme harekeri gerçekleştirir. Uzamayla birlikte kıvrılmalar olur. Üst taraf (sefalik kol); deudonumun distal parçası, jejenum ve ileumun bir kısmını oluşturur. Alt taraf (kaudal kol); distal ileum, çekum, appendiks vermiformis, çıkan kolon, transvers kolonun 2/3 proksimal parçasını oluşturur.

Bağırsak halkası hızla uzar kıvrılmalar artar, 6. hafta organ karın içine sığmaz ve umblikal korddaki external embriyonik kölom boşluğuna girer. Bu fıtıklaşmaya fizyolojik umblikal herniasyon denir.

İnce bağırsak kıvrımlı yapı gösterirken kalın bağırsak düzdür. Orta bağırsak rotasyonu saatin tersi yönünde 270° dönüş hareketi gösterir. İlk 90° fıtık sırasında geri kalan 180° ise karın içerisinde gerçekleşir.

İnce ve kalın bağırsağın birleştği bölgede bir tomurcuk meydana gelir. Çekal tomurcuk adı verilir. Onun da ucunda appendiks vermiformis oluşur. 6. hafta başlayan fıtıklaşma 10. hafta da sonlanır. Karın içerisine ilk olarak jejenum döner ve sol tarafa yerleşir. Diğer gelen organlarda sağ tarafına yerleşerek karın içerisine girerler. En son olarak da çekum geri döner. Başlangıçta karaciğer altında yerleşirken sonra normal yerleşim yeri olan sağ iliak fossaya gider.

Konjenital Omfalosel

Karın içi organlarının umblikal kese içinde kalmasıdır. Çevresinde amniyon zarı var. On bin doğumda 2,5 oranında görülür. Beraberinde birçok malformasyon görülür; kromozom anomalileri kalp defektleri, nöral tüp defekti.

Umblikal Herni (Gastroşisiz)

Karın içi organlar karın duvarında fıtıklaşır. Çevresinde amniyon zarı olmadığından amniyon sıvısı ile direk temas var. On bin doğumda bir görülür. Genellikle umblikusun sağ lateralinden gerçekleşir. Çünkü buradaki sağ umbikal venin gerilidiği yerdeki kasta bir zayıflık gözlenir. Tedavi şansı daha yüksektir nekroz yoksa. Çünkü başka anomali gözlenmez.  Organlar karın içine yerleştirilip karın ön duvarı dikilir. Genellikle uyuşturucu madde kullanan kadınların çocuklarında görülür.

Meckel Divertikulumu (İleal Divertikül)

Primitif bağırsak ile yolk kesesi arasında ki vitellin kanalın kapanmaması sonucu oluşur. % 2-4 oranında görülür. Terminal ileumda çekumun 60-70 cm proksimalinde görülür. Asemptomatik olabilir. Meckel divertikülü duvarında sıklıkla aksesuar pankreatik doku bulunur. Kanamaya neden olabilir. Bazen fibröz bir tabaka ile bağlantı devam eder, semptom olmaz ancak etrafında ki dönme sonucu bağırsak tıkanmasına neden olabilir. Bazen burada açıklık olabilir içerik dışarı çıkar veya iki ucu kapanır ortası kist olarak kalabilir.

Bağırsak Duplikasyonu

En sık terminal ileumda görülür. Epitelin hızlı prolisferasyonu ile lümen tamamen tıkanır. Rekanalizasyon sırasında ortada septum olur, iki kanal görülür. %33 başka defektler eşlik eder. Örneğin; pilor stenozu, imperfore anüs vb sindirim kanalı defektleri.

Bağırsak Atrezi (Kaplılık) ve Stenozları (Darlık)

En sık duedonumda, en az kolonda görülür. Bin beş yüz doğumda bir rastlanır. Duedonumun proksimal kısmında görülürse renakalizasyon yetersizliği şeklinde görülürken, distalinde vasküler yetersizlik yani beslenme bozuklukları halinde görülür. Bölge beslenemez atrezi görülür.

Apple peel atrezisi, jejenumun proksimalinde görülür. Distal kısım ise kıvrınlı, kısa bir bağırsak halkası şeklinde mesenteryum etrafında rotasyon yapmış şekilde görülür. Atrezilerin % 10 unudur. Gelişim geriliği ve başka anomaliler eşlik eder.

Diğer anomaliler; orta bağırsak hiç rotasyon hareketi yapmaz, asemptomatiktir. Ancak appendisit olan bireye teşhiş koymada güçlük çıkar. Mesentere bağlı olmayabilir tersine (organların yeri değişir sağdakiler sola soldakiler sağa geçer) veya karışık rotasyon yapmış olabilir, internal herni görülebilir. Çekum yukarıda kalabilir, asemptomatik olabilir. Mesenter etrafında düğümlenmeler olabilir.

Son Bağırsaktan Gelişen Yapılar

Þ    Transvers kolonun 1/3 distal kısmı

Þ    İnen kolon

Þ    Sigmoid kolon

Þ    Rektum

Þ    Anal kanalın üst kısmı

Þ    Mesane epitelinin tümü

Þ    Üretra epitelenin büyük bir kısmı

Son bağırsaktan geliişen tüm yapılar inferior mesenterik arter ile beslenirler.

Kloaka Gelişimi

Son bağırsağın terminal kısmını içiendoderm ile döşeli dışı ektoderm ile örtülü kloaka boşluğuna açılır. Embriyonun dorsalinde ki bu kısmın adı primitif anorektal kanaldır. Ventral yüzünde allontoyis kloaka boşluğuna açılır. Buraya primitif ürogenital sinüs adı verilir. Kloakanın ventral (ön) yüzü kloaka membranı ile örtülüdür. Kloaka membranı ektoderm kökenlidir. Embriyonun hem kıvrılması hem de bağırsağın yavaşça şekillenmesiyle, mesodermin büyümesiyle beraber primitif anorektal kanal ile primitif ürogenital sinüs arasında bir mesodermal septum kloakanın içerisine doğru göç etmeye başlar. Aşağı doğru göç eden septum kloakayı iki bölmeye ayırır. Arkada anorektal kanal, önde ürogenital sinüs. Anorektal kanaldan rektum, ürogenital sinüsten de ürogenital sistemle ilişkili yapılar gelişecek. Kloaka membranı ~7. hafta da yırtılır. Anal kanal 9. haftada rekanalize olur. Anal kanal ve ürogenital sinüs dışarı ile ağızlaşır. Ürorektal septum perineyi oluşturur.

Anal Kanal Gelişmesi

Anorektal kanalın en terminal kısmıdır. Proksimal 2/3 kısmı endoderm, 1/3 lük distal kısmı ektodermden köken alır. Endorm ve ektodermin karşılaştığı bölgeye pectinat çizgi denir. İlkel anal kanala proktedeum denir. Anal kanalın üst kısmı süperior rektal alt kısım inferior rektal arter ile beslenir. Aynı şekilde venöz dönüşü ve lenf drenajı da farklılık gösterir.

Son Bağırsak Anomalilileri

Ürorektal septumun gelişimi sırasında meydana gelen sapmalar veya dış açıklıkların farklı yerlere lokalize olması, rekanalizasyon olmaması ile anomaliler oluşabilir.

İmprofere anüs; sık gözlenir. Rekanalizasyon olmaz. Anal açıklık yoktur.

Konjenital megakolon (Aganglionik megakolon, Hirschsprung hastalığı); ganglionların konjenital olarak olmaması sonucu peristaltik hareketler ve segmentasyon gerçekleşmez. Özellikle rektum etkilenir. Olguların %80’inde sigmoid kolon etkilenirken az bir kısım olguda (~%10) tüm kolon etkilenir. Peristaltik hareketlerin olmamaıs nedeniyle bağırsak içeriği artar, bağırsak büyür. Tedavi olarak ganglionsuz bölgeler çıkartılır.

PDF OLARAK İNDİR